Sanitätsprodukte: Was muss bei der Abrechnung mit der Krankenkasse beachtet werden?

Bei vielen Produkten, die Sie im Sanitätshaus kaufen, müssen Sie die Kosten nicht selbst tragen, sondern können diese ganz oder anteilig über die Krankenkasse bzw. die Pflegeversicherung abrechnen.

Im folgenden Text erfahren Sie, was Sie bei der Abrechnung von Sanitätsprodukten über die verschiedenen Versicherungsträger beachten müssen:

  • Hilfsmittel vs. Pflegehilfsmittel: Ob Rollator, Pflegebett oder Desinfektionsmittel, was gehört in welche Kategorie?
  • Krankenkasse oder Pflegeversicherung: Wer ist für Hilfs- bzw. Pflegehilfsmittel zuständig?
  • Qualität hat ihren Preis: Kassenmodell vs. Komfortvariante
  • Zuzahlung, Aufzahlung und Eigenanteil: Was zahlt die Versicherung, was müssen Sie selbst bezahlen?
  • Krankenkassen-Abrechnung ohne Probleme

Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel: Was ist was?

Wer erstmals einen Rollator oder ein Pflegebett benötigt, tut sich mit der Beantragung oft schwer: Zählt das gewünschte Produkt nun als Hilfs- oder Pflegemittel? Unsere Übersicht hilft Ihnen, sich im Abrechnungsdschungel zurechtzufinden!

Hilfsmittel: für einen schmerzfreien & selbstständigen Alltag

Hilfsmittel sind bewegliche Gegenstände, die den Erfolg einer Krankenbehandlung sichern, einer drohenden Behinderung vorbeugen oder eine bestehende Behinderung ausgleichen. Rechtlich definiert ist dies in § 33 SGB V.

Das sind die bekanntesten Gruppen von Hilfsmitteln:

  • Gehhilfen wie Rollatoren, Rollstühle und Gehstöcke
  • Alltagshilfen wie Bade- & Duschhilfen, bspw. ein Wannenlift, oder Anziehhilfen
  • Orthopädische Hilfsmittel wie Bandagen, Schienen und Orthesen
  • Hör- & Sehhilfen
  • Prothesen
  • Kompressionsstrümpfe

Neben diesen technischen Hilfsmitteln gibt es auch zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel wie bspw. Insulinspritzen für Diabetiker & Inkontinenzprodukte.

Pflegehilfsmittel: zur Erleichterung der ambulanten Pflege

Pflegehilfsmittel sind bewegliche Geräte und Sachmittel, die den Pflegenden die häusliche Pflege erleichtern, die Beschwerden der pflegebedürftigen Person lindern und ihr eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen. Rechtlich definiert ist dies in § 40 SGB XI.

Zu den bekanntesten technischen Pflegehilfsmitteln zählen:

  • Notrufsysteme
  • Pflegebetten & Zubehör wie Pflegebett-Tisch und Patientenlift
  • Lagerungsrollen
  • Wannenlift – Moment, wurde der Wannenlift nicht im vorherigen Abschnitt als Hilfsmittel benannt? Mehr zu den doppelfunktionalen Pflegehilfsmittel erfahren Sie im weiteren Text!

Daneben gibt es zahlreiche zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel wie zum Beispiel:

  • Inkontinenzartikel
  • Hygieneartikel wie Bettpfannen, Urinflaschen & Bettschutzeinlagen
  • Schutzausrüstung für die Pflegenden, insb. Einmalhandschuhe, Mundschutz etc.
  • Desinfektionsmittel

Eine vollständige Übersicht über beide Arten von Sanitätsprodukten bietet das Hilfsmittelverzeichnis der Gesetzlichen Krankenkassen, wobei sich die Pflegehilfsmittel in Gruppe 50-53 finden.

Krankenkasse oder Pflegeversicherung: Wer ist wofür zuständig?

Den Anspruch auf medizinisch notwendige Hilfsmittel können Sie gegenüber der Krankenkasse geltend machen. Die medizinische Notwendigkeit bestätigt der behandelnde Arzt durch das Ausstellen eines Rezepts bzw. einer Verordnung mit der entsprechenden Hilfsmittelnummer aus dem Hilfsmittelverzeichnis der Gesetzlichen Krankenkassen. Unter Vorlage dieser Verordnung können Sie das benötigte Hilfsmittel bei Ihrer Krankenkasse beantragen.

Den Anspruch auf Pflegehilfsmittel können Sie gegenüber der gesetzlichen Pflegeversicherung geltend machen, sofern die pflegebedürftige Person über einen anerkannten Pflegegrad verfügt und ambulant gepflegt wird. Die Antragstellung sollte eine kurze Begründung umfassen, ggf. wird die Pflegekasse die Notwendigkeit des Pflegehilfsmittels durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen.

– Maßnahmen zum alters- & behindertengerechten Umbau der Wohnung (bspw. Austausch der Badewanne gegen eine bodengleiche Dusche, Einbau von Rampen etc.) fallen nicht unter die Kategorie Pflegehilfsmittel, können aber ebenfalls von der Pflegeversicherung bezuschusst werden.

Bei Sanitätsprodukten, die sowohl als Hilfsmittel als auch als Pflegehilfsmittel dienen können, kann der Antrag an Krankenkasse ODER Pflegekasse gestellt werden. Diese kommunizieren dann intern, um die Zuständigkeit zu prüfen und ggf. die Kosten zu teilen – ein Beispiel hierfür ist der oben bereits erwähnte Wannenlift.

Die Bewilligung eines Hilfs- bzw. Pflegemittels umfasst stets auch die ggf. nötige individuelle Anpassung, Reparatur & Wartung sowie eventuelle Betriebskosten.

Auch für Hilfs- & Pflegemittel gilt: Qualität hat ihren Preis

Moderne Sanitätshäuser bieten eine große Auswahl an Sanitätsprodukten – von in- & ausländischen Herstellern mit verschiedensten Zertifizierungen, von kostengünstigen Basisprodukten bis hin zu höherpreisigen Premiumvarianten.

Bei Hilfsmitteln wie Rollatoren oder Rollstühlen springen einem manche Unterschiede schon auf den ersten Blick ins Auge – bspw. das einfache, zweckmäßige Design der sog. Kassenmodelle im Vergleich zur ansprechenden Optik hochwertiger Markenprodukte. Andere Qualitätsunterschiede wie bspw. den höheren Bedienkomfort einer höherwertigen Ausstattung oder auch praktische Sonderfunktionen dagegen bemerkt man erst im direkten Vergleich oder bei längerer Nutzung des Geräts.

Doch auch bei Verbrauchsprodukten wie Spritzen, Inkontinenzmaterialien oder Einmalhandschuhen gibt es Unterschiede, die bei der tagtäglichen Verwendung ins Gewicht fallen – von objektiven Qualitätsmerkmalen bis hin zu persönlichen Präferenzen in Passform, Handhabung et cetera.

Der verständliche Wunsch der Kunden nach möglichst hochwertigen bzw. persönlich bevorzugten Sanitätsprodukten wird vonseiten der Kranken- und Pflegekassen jedoch nur sehr begrenzt berücksichtigt.

Zuzahlung, Aufzahlung und Eigenanteil: Wer zahlt was?

Die Krankenkasse ist in all ihren Leistungen, so auch bei der Versorgung mit Hilfsmitteln, an das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V) gebunden: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“

Für die Pflegeversicherung ist dies in § 29 SGB XI ganz ähnlich formuliert. Wer eine höherwertige Versorgung wünscht, muss daher selbst ins Portemonnaie greifen – und fährt manchmal sogar als Selbstzahler besser.

Was die Krankenkasse für Hilfsmittel zahlt – und was Sie selbst zahlen müssen

Hat die Krankenkasse den Antrag auf ein Hilfsmittel bewilligt, kann sie:

  • das Hilfsmittel leihweise bereitstellen, oft vermittelt über ein Sanitätshaus als Vertragspartner, oder
  • die Anschaffungskosten übernehmen, wobei auch hier der Bezug über bestimmte Vertragspartner festgelegt werden kann; die Höhe der Kosten orientiert sich an der Hilfsmittelnummer bzw. gibt es für einige Hilfsmittel (Inkontinenzhilfen, Stoma-Artikel u.a.) sog. Hilfsmittel-Festbeträge.

Dabei haben Sie als Versicherte/r grundsätzlich Anspruch auf eine einfache, zweckmäßige Standardausführung des bewilligten Hilfsmittels – das sog. Kassenmodell, für das lediglich die gesetzliche Zuzahlung anfällt. Mehr dazu finden Sie im übernächsten Abschnitt.

Eine Aufzahlung fällt an, wenn Sie sich für ein teureres Modell mit höherwertiger Ausstattung und/oder Sonderfunktionen entscheiden. Dabei bestätigen Sie mit einer schriftlichen Mehrkostenerklärung, dass Sie die nötige Aufzahlung als Eigenleistung selbst übernehmen.

Ein Eigenanteil fällt für Hilfsmittel an, die eine zweifache Funktion als Hilfsmittel und als normaler Gebrauchsgegenstand erfüllen. So zahlen Sie bspw. für orthopädische Schuhe einen Eigenanteil, der sich an den Kosten für normale Straßenschuhe ohne therapeutischen Nutzen orientiert.

So viel zahlt die Pflegeversicherung für Pflegehilfsmittel

Hat die Pflegekasse den Antrag auf ein technisches Pflegehilfsmittel bewilligt, kann sie dieses leihweise bereitstellen oder die Kosten erstatten. Auch hier fällt eine gesetzliche Zuzahlung an; dazu sind eventuelle Mehrkosten für eine Ausstattung, die über das nötige Maß hinausgeht, vom Antragsteller selbst zu tragen.

Dazu besteht ab Pflegegrad 1 grundsätzlich Anspruch auf Zuschüsse zum Hausnotruf: einmalig 10,49 Euro für die Installation und monatlich 23 Euro für den Betrieb. Für Pflegehilfsmittel zum Verbrauch werden bis zu 60 Euro pro Monat erstattet.

Hilfs- & Pflegemittel: gesetzliche Zuzahlung & Zuzahlungsbefreiung

Ähnlich wie für Medikamente gilt auch für Hilfs- & Pflegemittel eine gesetzliche Zuzahlung.

  • Hilfsmittel: 10 %, jedoch mindestens 5 und maximal 10 Euro
  • Hilfsmittel zum Verbrauch: 10 %, jedoch maximal 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf
  • Pflegehilfsmittel: 10 %, jedoch höchstens 25 Euro je Pflegehilfsmittel
  • Pflegehilfsmittel zum Verbrauch: keine Zuzahlungen

Ob Hilfs- und/oder Pflegemittel: Kinder bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind grundsätzlich von Zuzahlungen befreit.

Für Erwachsene gilt eine einkommensabhängige Belastungsgrenze für die Zuzahlungen pro Kalenderjahr – ist diese erreicht, kann man eine Zuzahlungsbefreiung für das restliche Jahr bei der Krankenkasse beantragen. Die Belastungsgrenze ermittelt sich wie folgt:

  • 1. Die Jahreseinkommen der Haushaltsangehörigen werden aufsummiert.
  • 2. Von dieser Summe werden die Freibeträge für Ehegatten oder eingetragene Lebenspartner (5.922 Euro) sowie im Haushalt lebende Kinder (je 8.388 Euro) abgezogen.
  • 3. Aus dem verbleibenden Betrag berechnet sich die Belastungsgrenze, die im Regelfall bei 2 %, bei chronisch Kranken bei 1 % liegt.

Krankenkassen-Abrechnung ohne Probleme

Um eine reibungslose Abrechnung der Hilfsmittel über die Krankenkasse bzw. der Pflegehilfsmittel über die Pflegekasse zu gewährleisten, haben wir einige bewährte Tipps für Sie zusammengestellt:

  • aktive Information: Fragen Sie sich, ob dieses oder jene Hilfsmittel Ihnen den Alltag erleichtern könnte? Blättern Sie durch Kataloge, lesen Sie Produktbeschreibungen, Nutzerwertungen oder Selbsthilfe-Foren im Internet, um sich ein Bild der Möglichkeiten zu machen!
  • Kommunikation mit dem Arzt: Besprechen Sie genau, wie das gewünschte Hilfsmittel beschaffen sein muss, um ihren persönlichen Bedürfnissen & Wünschen zu entsprechen und bitten Sie um präzise Vermerkung der Hilfsmittelnummer – der Nutzungskomfort zwischen einem Standard-Rollator und einem Leichtgewichtsrollator ist für Menschen mit Muskelschwäche erheblich!
  • Antragstellung beim Kostenträger: Nutzen Sie die Beratungsmöglichkeiten in den Kundenzentren der Kranken- und Pflegekassen, wo Sie auch alle nötigen Formulare für die Antragstellung erhalten. Scheuen Sie sich im Fall einer Ablehnung nicht, Widerspruch einzulegen und externe Beratungsangebote in Anspruch zu nehmen – oft bringt der zweite Anlauf den gewünschten Erfolg!
  • Klärung der Kostenübernahme: Fragen Sie frühzeitig nach, ob und welche Vertragspartner Ihre Krankenkasse für den Bezug des bewilligten Hilfsmittels vorsieht. Ein klassisches Argument für die Wahl eines anderen Leistungsanbieters ist der Wunsch nach einer aufwändigeren Versorgung unter Zahlung der anfallenden Mehrkosten. Gerade wenn ein Bezug über den Online-Handel gewünscht ist, sollten Sie sich die Zusage der Kostenübernahme unbedingt schriftlich bestätigen lassen.
  • Klärung der Eigentumsfragen: Ob Kassenmodell oder höherwertiges Modell mit Aufzahlung – besprechen Sie explizit, ob das Hilfsmittel in Ihr Eigentum übergeht oder nur leihweise zur Verfügung gestellt wird (und wenn ja, in wessen Eigentum es verbleibt – direkt bei der Kasse oder beim Sanitätshaus). Ein wichtiger Aspekt dabei ist die Übernahme der Reparaturkosten.

Auswahl, Kosten & Service: Sanitätshaus vor Ort oder Online-Sanitätshandel?

Der Boom des Online-Handels hat längst auch die Gesundheitsbranche erfasst: Viele traditionelle Sanitätshäuser haben ihr lokales Angebot durch eine Internetpräsenz ergänzt. Daneben gibt es große Online-Anbieter, wie beispielsweise sanitaets-online.de, die ein umfangreiches Sortiment an Hilfs- und Pflegemitteln bieten.

Ob Kompressionsstrumpf, Schuheinlage oder Prothese: Bei Hilfsmitteln, die individuell angepasst werden müssen, haben traditionelle Ladengeschäfte nach wie vor einen Service-Vorteil.

Das Internet wiederum punktet mit großer Auswahl & günstigen Preisen: Mit dem umfangreichen Sortiment großer Online-Sanitätshäuser kann kaum ein lokales Geschäft mithalten. Zudem finden sich online oft lohnende Schnäppchen, gerade bei rezeptfreien Artikeln, die Sie auf eigene Rechnung kaufen. Dies gilt insbesondere für größere Bestellungen von Verbrauchsprodukten wie bspw. Inkontinenzartikeln.

Foto: pixabay.com

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